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打活(huo)“開源節流”組合拳 管(guan)好人民(min)群眾“救(jiu)命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來(lai)源︰婁(lou)底(di)新新網 通訊(xun)員(yuan)︰秦潭(tan)

這是一個破冰回(hui)暖的故(gu)事(shi),這是一個逆境突圍的案例(li),這是一個敢于創(chuang)新的典型。曾(zeng)經一度陷入困境,舉步維(wei)艱,城(cheng)鎮職工(gong)醫保(bao)基金虧損(sun)上億(yi),拖欠醫保(bao)費用導致定點(dian)醫院和協議(yi)藥(yao)店紛紛鬧事(shi)。新領導班子上任後(hou),整章建制、勵精圖治wei)  即虺 幌盜小白(bai)楹先 保(bao) bu)僅一舉扭轉虧損(sun)局(ju)面,基金監管(guan)得到(dao)全面加強,醫保(bao)資金使用效率大幅提高,而且實現了幾個率先,成為業dao)縲值艿?謊 暗陌bang)樣︰率先在全省縣級市中引入“智能審核(he)”平(ping)jiao)tai),率先在婁(lou)底(di)乃至全省推行醫療支付“一事(shi)五(wu)崗(gang)五(wu)審”機制,為醫保(bao)資金有效監管(guan)提供(gong)了樣板,它——就(jiu)是冷水(shui)江市醫療保(bao)障局(ju)。

困境在前(qian)勇(yong)擔(dan)當(dang)

冷水(shui)江市醫療保(bao)障局(ju)前(qian)身為冷水(shui)江市醫療保(bao)險(xian)管(guan)理局(ju),承擔(dan)著全市城(cheng)鎮職工(gong)和tong)cheng)鄉居民(min)醫療保(bao)險(xian)、大病(bing)保(bao)險(xian)及生(sheng)育保(bao)險(xian)等經辦業務工(gong)作,管(guan)理著全市30余萬(wan)群眾的“治病(bing)錢”“救(jiu)命錢”。

2017年,原市醫療保(bao)險(xian)管(guan)理局(ju)和新型農村(cun)合作醫療管(guan)理辦公室進行整合,建立統(tong)一的城(cheng)鄉居民(min)醫保(bao)制度,整合後(hou)的醫療保(bao)險(xian)管(guan)理局(ju)管(guan)理的人群涉(she)及城(cheng)鎮職工(gong)、城(cheng)鄉居民(min)等共32萬(wan)余名參保(bao)者。

作為湖(hu)南省典型的資源型工(gong)業dang)cheng)市,冷水(shui)江市工(gong)業企(qi)業眾多。上世紀(ji)破產企(qi)業改(gai)制,涉(she)及1.98萬(wan)職工(gong),為維(wei)護社會(hui)穩(wen)定,當(dang)時的改(gai)制企(qi)業以極低水(shui)平(ping)一次性移ping)輝(hui)?粢獎bao)金(最低者不(bu)到(dao)一千)。此筆資金用至2015年6月(yue)底(di),已全部告罄kui) cheng)鎮職工(gong)醫保(bao)金剛性虧損(sun)達5千余萬(wan)元每年,截止2017年7月(yue),短tan)塘僥曄奔洌 鸝魎sun)一度達1.21億(yi),拖欠城(cheng)鎮職工(gong)醫保(bao)定點(dian)醫院和協議(yi)藥(yao)店醫保(bao)費達數月(yue)之久,同時bao) 骯gong)醫藥(yao)費仍逐年不(bu)斷增長,醫保(bao)基金風險(xian)防控(kong)壓(ya)力(li)劇增。

危(wei)難(nan)處顯擔(dan)當(dang),關(guan)鍵時刻敢作為。2017年7月(yue),整合後(hou)的新一屆(jie)領導班子面對困窘局(ju)面,不(bu)懼(ju)壓(ya)力(li),帶領全局(ju)干(gan)部職工(gong)發揚“逢山開路(lu)、遇水(shui)架(jia)橋”、“辦法總比困難(nan)多”的開拓精神,深入調研、冷靜分析(xi),組織精干(gan)隊伍,迅速打響“開源節流”防風險(xian)、用好用活(huo)醫保(bao)金的攻堅戰。

全力(li)開源擴容量

“開源”即擴大基金總量,為維(wei)護群眾健康提供(gong)堅實dang)U稀N 迪終庖荒勘輳 淥shui)江醫保(bao)局(ju)著力(li)在兩個方面狠下功夫。

一是清欠賬(zhang)、減存量。新一屆(jie)領導班子對醫保(bao)基金盤(pan)子進行全面摸底(di)︰至2017年6月(yue)底(di),財(cai)政全額預算(suan)單位、企(qi)業單位huan)白(bai)允shou)自(zi)支事(shi)業單位,累計欠繳醫保(bao)基金14400萬(wan)元。其(qi)中財(cai)政預算(suan)單位欠繳8900萬(wan)元、企(qi)業和自(zi)收(shou)自(zi)支事(shi)業單位欠繳5500萬(wan)元。清欠勢在必(bi)行、迫(po)在眉睫。該局(ju)由主要負責人及分管(guan)領導帶頭(tou),基金征繳股(gu)為主力(li)軍,全線下駐(zhu),深入到(dao)各欠賬(zhang)參保(bao)單位去,邁(mai)開腳桿子、磨破嘴皮子,一huan)乙患(huan)易齬gong)作,向(xiang)主要負責人宣講法律法規和醫保(bao)政策(ce),分析(xi)當(dang)前(qian)醫保(bao)基金緊張形勢,敘說“救(jiu)命錢”的重要性,采取(qu)軟(ruan)磨硬泡的方式堅持不(bu)懈開展清欠工(gong)作。如閃星銻業有限公司,2017年正(zheng)值120周(zhou)年礦慶,因欠繳巨(ju)額醫保(bao)金,職工(gong)的醫保(bao)個人賬(zhang)戶不(bu)能按月(yue)劃(hua)撥到(dao)位,部分退休工(gong)人利用即將到(dao)來(lai)的礦慶活(huo)動為契機組織聯訪、阻工(gong)等,醫保(bao)局(ju)為緩解企(qi)業di)式鵠 nan),為閃星公司墊(dian)付醫保(bao)個人賬(zhang)戶資金400萬(wan)元,處理好有關(guan)矛盾,幫助該公司平(ping)穩(wen)渡過(guo)礦慶,穩(wen)定了大局(ju),閃星公司深受感(gan)動,從(cong)此不(bu)hui)僨沸掄zhang),並且主動還老xian)恕M guo)上下一心、以情動人、以理服人、全力(li)奮戰,至2017年年底(di),該局(ju)清欠3938萬(wan)元,這個漂亮(liang)仗(zhang)有效地(di)緩解了巨(ju)大的醫保(bao)支付壓(ya)力(li)。

二是提基數、擴增量。醫保(bao)繳費基數決定醫保(bao)基金總量,與婁(lou)底(di)其(qi)它縣市區相比,冷水(shui)江繳費基數明顯偏低。為此,依(yi)法依(yi)規提基數的行動全面鋪開。從(cong)2018年初起,冷水(shui)江市醫保(bao)局(ju)歷時5個月(yue),對326家參保(bao)單位申報(bao)的參保(bao)人數和繳費基數進行詳細核(he)實。如申報(bao)資料(liao)齊全,工(gong)資基數如實申報(bao),則(ze)馬上辦理參保(bao)登記手續;如申報(bao)的工(gong)資基數高于市社平(ping)工(gong)資基數,則(ze)對參保(bao)單位進行集中審核(he),審批(pi)參保(bao)繳費;反之,如申報(bao)的工(gong)資基數屬市社平(ping)最低工(gong)資基數,則(ze)對參保(bao)單位的工(gong)資基數開展現場稽(ji)核(he)。通過(guo)書面自(zi)行申報(bao)與實地(di)稽(ji)核(he)相結(jie)合的方式,全市平(ping)均繳費基數由過(guo)去的3784元增加到(dao)4848元,人平(ping)jiao)岣064元,此舉帶來(lai)的喜人結(jie)果是qian)018年全市醫保(bao)基金總量增加2391萬(wan)元。這兩項“開源”ben)俅cuo)的相繼實施(shi),共增加醫保(bao)基金近七千萬(wan)元,有力(li)緩解了緊張的支付壓(ya)力(li),全市醫保(bao)基金從(cong)有可能崩lan)kui)的巨(ju)大風險(xian)中躍上了良(liang)性循環軌道kui) cong)而增強了更好地(di)服務百姓的能力(li)與底(di)氣。

多方節流堵漏洞

“節流”是篇大文章,與“開源”同等重要。為確保(bao)千辛萬(wan)苦匯聚起來(lai)的“救(jiu)命錢”不(bu)輕易流失,冷水(shui)江市醫保(bao)局(ju)從(cong)內控(kong)與外控(kong)兩方面同時發力(li),千方百計堵漏洞,讓有限的醫保(bao)資金用在刀刃上,管(guan)得更嚴、使用效果更好、惠及人群更廣。

一是整章建制走(zou)前(qian)列。自(zi)2017年7月(yue)來(lai),該局(ju)組織熟悉業務的精干(gan)人馬,制定、完善各種規章制度及征繳、審核(he)、支付等各種業務操作流程60余例(li),編制《冷水(shui)江市醫保(bao)局(ju)醫療生(sheng)育保(bao)險(xian)經辦服務管(guan)理標準匯編》共計20余萬(wan)字,為制度堵漏夯(hen)實基礎,其(qi)它兄弟單位紛紛效仿學習。

二是增多關(guan)卡強審核(he)。該局(ju)率先在婁(lou)底(di)乃至全省推行醫療支付“一事(shi)五(wu)崗(gang)五(wu)審”機制,從(cong)原來(lai)的“一事(shi)兩崗(gang)兩審”到(dao)對每一筆醫保(bao)支付業務都必(bi)須通過(guo)醫療審核(he)股(gu)初審、復核(he)結(jie)算(suan)股(gu)復審、評審小組終審再到(dao)財(cai)務審計股(gu)審計,最後(hou)由綜合信息股(gu)確認支付,並在審核(he)流程中,稽(ji)核(he)股(gu)可隨時對審核(he)過(guo)程進行稽(ji)查稽(ji)核(he),增加了審核(he)關(guan)卡,規範了基金支出。審查關(guan)口前(qian)移,審核(he)效率不(bu)斷提升,即chuang)cong)初審階段起,就(jiu)全面介(jie)入把(ba)關(guan)監控(kong),最大程tan)燃跎倭爍鋈誦形  媸淥汀 式鵒魘?認窒蟆018年通過(guo)“一事(shi)五(wu)崗(gang)五(wu)審”和內部稽(ji)查稽(ji)核(he),共拒付或扣付違規醫療pin)40萬(wan)元。

三是智能平(ping)jiao)tai)提效率。率先在全省縣級市中引入“智能審核(he)”平(ping)jiao)tai),該平(ping)jiao)tai)以大數據為基礎,可預設相關(guan)規則(ze),能及時ben) 擠 忠攪隻怪馗從(cong)靡yao)、超限定用藥(yao)、超醫院級別用藥(yao)、重復收(shou)費及超限定頻次等現象,既節省了大量人力(li)、物力(li),又(you)提高了堵漏效率、效果。2018年,通過(guo)“智能審核(he)”科學堵漏,共查出多種違規費用204.7萬(wan)元,均被hui)詬髟yue)lu)延媒jie)算(suan)中予以拒付,此舉產生(sheng)的震懾(she)力(li)極大,有力(li)規範了醫療用藥(yao)行為,保(bao)障了人民(min)群眾就(jiu)醫利益。

四是二次分配嚴規矩。在“一事(shi)五(wu)崗(gang)五(wu)審”、內部稽(ji)查稽(ji)核(he)和“智能審核(he)”平(ping)jiao)tai)審核(he)等內控(kong)措(cuo)施(shi)的基礎上,該局(ju)多次召開班子會(hui)議(yi)反復研究(jiu),精細考量,在與定點(dian)醫療機構簽訂的《服務協議(yi)書》fa) 8條)中加入了包括對醫院次均費用、平(ping)均住院天數、返院率、藥(yao)佔(zhan)比qu) 鋈甦ce)自(zi)負佔(zhan)比等在內的10條控(kong)制指標,通過(guo)以上指標對定點(dian)醫院進行量化(hua)考核(he),根據考核(he)排名對所拒付和扣除(chu)的醫保(bao)基金重新進行二次分配。2018年,通過(guo)量化(hua)指標考核(he)進行二次分配資金達2000多萬(wan)元,該筆資金不(bu)回(hui)收(shou),用于獎勵嚴格(ge)遵守(shou)服務協議(yi)的醫療機構,使講規矩者得實惠,讓亂yi)湊呤?頭(tou)# 徊焦娣讀艘攪品(pin)襉形  ling)全市醫療環境呈現出公開透明、良(liang)性競(jing)爭、照(zhao)章辦事(shi)的良(liang)好局(ju)面。

五(wu)是專項整頓砸重拳。為切實加強醫保(bao)基金監管(guan),整頓規範醫療保(bao)障運行秩(zhi)序,市醫保(bao)局(ju)雷霆出手,嚴厲打擊醫療保(bao)障領域欺詐(zha)騙保(bao)行為,兩年來(lai),共對全市36家定點(dian)醫療機構、112家協議(yi)零售藥(yao)店和部分報(bao)銷次數多、報(bao)銷金額較大的參保(bao)人員(yuan)開展多次集中檢查、整治wei) 坊hui)並拒付醫保(bao)統(tong)籌基金354.8萬(wan)元,切實整治了亂象,形成高壓(ya)態勢,增強了醫患(huan)雙方遵守(shou)醫保(bao)管(guan)理規定的自(zi)覺性,為確保(bao)醫保(bao)治理體系的健康運行提供(gong)了良(liang)好保(bao)障。

力(li)挽狂(kuang)瀾破困局(ju),創(chuang)新lu) 蠱仔縷 !翱 礎薄敖諏鰲鋇茸楹先 氖凳shi),令(ling)冷水(shui)江市醫保(bao)事(shi)業di)叱齙凸齲 qu)得了一系列可喜成績︰扭轉了醫保(bao)基金連(lian)年虧損(sun)局(ju)面,在保(bao)證對定點(dian)醫療機構和協議(yi)藥(yao)店不(bu)發生(sheng)新欠的同時bao)017年,城(cheng)鎮職工(gong)基本(ben)醫療保(bao)險(xian)基金征收(shou)15300萬(wan)元,支出16200萬(wan)元,實現大幅減虧;2018年,城(cheng)鎮職工(gong)基本(ben)醫療保(bao)險(xian)基金征收(shou)17051萬(wan)元,支出17971萬(wan)元(其(qi)中含支付歷年醫院應(ying)付未付款2600萬(wan)元和當(dang)年實際支出15371萬(wan)元),實現當(dang)年度醫保(bao)基金按實際收(shou)支略有結(jie)余的目標,有效化(hua)解了城(cheng)鎮職工(gong)醫保(bao)基金安(an)全風險(xian),維(wei)護了城(cheng)鎮職工(gong)醫保(bao)基金正(zheng)常運行,為醫保(bao)資金的nan)細ge)監管(guan)提供(gong)了寶貴的“冷水(shui)江經驗”。(通訊(xun)員(yuan)︰秦潭(tan))

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